引水人執業証書(核、換、補)申請書                   

   

 

 

 

 

出生日期

                                     

出 生 地

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申 請 適 任 職 務

 

申 請 引 水 區 域

 

        

 

特種考試及格証書

字號

 

備 註 說 明

1. 考試院引水人特種考試及格証書影本(第一次申請者應繳驗及格証書正本)

2. 最近三個月內公立醫院體格檢查合格証明書(申請補發者免繳)。

3. 最近三個月內二吋半身正面脫帽照片二張。

4. 證書費新台幣貳仟元正。

5. 申請換發時,除應繳交原領執業證書外,另應繳驗最近五年內曾擔任引水人一年以上職務證明文件。

申請人(簽章)連 絡 地 址

      

 

 

交通部